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一文告訴你:單病種付費與DRGs付費有什么區別?
瀏覽人數:3417人    時間:2020-12-11
當下醫保支付方式改革的核心就是把原來按項目付費變成打包付費,比如按病種打包、按DRG(病組)打包、按床日打包等。把支付單元從項目擴大到類似于包干制的做法,讓醫院、醫生自我調節行為。 

本文以目前的兩種醫保付費方式:單病種付費和DRGs付費的對比,解讀二者的主要運行機制和規則。


01
基本概念
1、單病種付費
單病種付費是指對一個不含合并癥和并發癥、相對獨立單一的疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制,并制定出相應的付費標準,醫保部門按標準向醫療機構支付費用的一種方法。

2、DRGs支付
DRGs支付指的是首先綜合考慮患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、合并癥與并發癥等情況,將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG病組,在DRGs分組的基礎上,通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準,并以此標準對醫療機構進行預先支付的一種方法。

02
應用發展概況


03
單病種付費和DRGs付費之異同

作為兩種不同的付費模式,兩者之間必然存在一定的差異,但也不乏一些共同點。
1、相同點 


(1)數據源均來自病案首頁,關鍵字段均為主要診斷和手術操作。

(2)均屬于按病種付費的方式,將醫療服務全過程視為一個單元,按照確定的醫療費用標準對醫療機構進行補償,而不再是按診療過程中實施的每個服務項目進行支付,實際支付額與每個病例的“病種”有關,而與治療的實際成本無關。

(3)均以各自患者分類方案為基礎,付費內容包含每一位患者住院全過程產生的所有費用。

(4)均按照“定額包干、超支自付、結余歸己”的原則,醫保經辦機構按統籌基金定額標準支付給定點醫療機構。

2、不同點
(1)分組原理
單病種付費:依據疾病診斷診療本身, 不對合并癥和并發癥進行歸類分組、相對獨立單一的疾病進行診療全過程的獨立核算和費用總量控制。

DRGs付費:綜合考慮患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、合并癥與并發癥等情況,將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG(病組),從而形成數百個差異明顯的病組。

(2)覆蓋疾病范圍
單病種付費:有限疾病種類,只要有并發癥或者合并癥就不能覆蓋。(執行過程中醫院可以利用退出機制將醫療資源耗費多的病例從單病種補償體系中剔除)

DRGs付費:覆蓋全部疾病譜,面向整個醫療保險補償制度的。

從上圖,“一種病和一組病”的分組中的“急性心肌梗死(經皮冠狀動脈介入治療)”這一疾病診斷為例:按單病種分組機制,它就是一個單一的病種一組;而按照DRG(病組)分類,它依據并發癥可分為7個不同的DRG(病組)。

(3)支付結算方式:
單病種付費:固定的單病種費用,靈活度較差,一些復雜疾病可能僅僅得到少量費用,治療時會給醫生造成職業風險,降低工作的積極性。從醫院的整體來看,會要求醫生降低單病種治療費用獲得盈利。

DRGs付費:在病種的基礎上形成有效的疾病成本的核算,在進行規范編碼的基礎上形成科學,合理和適合于不同病種的類似分組空間。支付時可以有效突破客體差異、醫療服務復雜性和經濟水平差異對疾病的影響。

(4)對醫生診療行為影響
單病種付費:出現合并癥與并發癥且在單病種范圍內難以治愈,在單病種付費的約束下可能會縮短住院天數,減少治療的環節,對病情的轉歸產生影響。

DRGs付費:出現合并癥和并發癥后,病組會發生變化,治療疾病的費用也會跟著改變。醫生不需要面對費用上升壓力,可以在其相關診斷分類標準下進行有效治療,患者不僅可以得到良好的治療效果,而且可以盡量縮短病程,獲得更好的愈后。

(5)其他不同
單病種付費與臨床路徑:單病種付費重點應用范圍在臨床路徑規范、治療效果明確的常見病和多發病領域開展。

臨床路徑的規范不僅能保證醫院服務質量,還能幫助其衡量某一病種所需的實際費用,并以此為根據,制定合理的單病種付費標準。

在《關于推薦按病種收費工作的通知》中,明確強調各地要在前期改革試點基礎上,進一步擴大按病種收費的病種數量,重點在臨床路徑規范、治療效果明確的常見病和多發病領域開展按病種收費工作。

DRGs付費與權重:DRGs付費機制按照不同的DRG病組進行不同的定價,而直接影響DRGs定價的指標就是DRG權重,權重越高,支付費用越高。

DRG權重(RW):根據醫療費用越高消耗的資源越多,病情相對越嚴重的總體思路,計算每個DRGs組相對全省次均費用的權重,綜合反映各DRG組的疾病嚴重程度和資源消耗情況。


04
小結

通過以上單病種付費和DRGs付費對比,我們不難看出,二者的根本區別在于分組原理的不同:
1、單病種付費是不考慮合并癥和并發癥,根據單一病種分組;

2、DRG付費則是綜合考慮合并癥和并發癥及病人其他情況,將病種歸入多個病組;

基于以上的分組原理,從而形成了不同的付費過程、結算方式等。

作為醫改最主流的兩種支付方式,它們也因為各自的不同又產生了醫療管理中的優勢和劣勢,下篇將結合具體實例講解單病種付費和DRGs付費的優、缺點。
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